Spett.le
                                                                                        INDIRE 
                                                                                        Ufficio Protocollo
                                                                                        Via M. Buonarroti n. 10 
                                                                                        50122 - FIRENZE

OGGETTO:  Dichiarazione sostitutiva rilasciata ai sensi del D.P.R. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ............................................................................................................................ 
nato a ……………………............................. il ........................... C.F. ............................................ residente a ......................................................indirizzo ..................................................... n. civico ............... cap. .......................... 
CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata di cottimo fiduciario per l’affidamento del servizio di monitoraggio delle azioni di formazione attuate nell’ambito dei progetti PON curati dall’Istituto Nazionale di Documentazione, Innovazione e Ricerca Educativa – (CIG: 5094123B46)
|_| impresa singola
|_| professionista
|_| in R.T.I.
|_| in Consorzio..................................................... 
|_|altro (specificare)…………………………….. 

(In caso di R.T.I. o consorzi ordinari, non ancora costituiti, la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le ditte raggruppate o consorziate).

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
      
DICHIARA

di essere il legale rappresentante, con la qualifica di ................................................................
(indicare la qualifica del legale rappresentante all’interno dell’impresa)
della ditta...........................................................................................................................................
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
oggetto sociale ..................................................................................................................................
con sede legale in .............................................................................................................................
indirizzo ......................................................................................... n. ............ cap. .........................
domicilio eletto per le comunicazioni: località ...........................................................................
via ...................................................... n. ................................................. cap. ..................................
iscritta alla Camera di Commercio /Ordine professionale di………………………………...
C.F. .................................................................P.I.V.A. ......................................................................
n. tel. .............................................................. e-mail ........................................................................
n. di fax a cui inviare le comunicazioni da parte della stazione appaltante: …................ 
DICHIARA

-	di confermare le dichiarazioni rese all’atto della presentazione della domanda di ammissione all’indagine di mercato per la partecipazione alla gara;
-	di confermare in particolare che l’Impresa, non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-ter) ed m-quter) del D.Lgs. n. 163/2006.
-	di aver preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le disposizioni stabilite nella Lettera di invito-disciplinare di gara, nello schema di contratto d’appalto e relativi allegati;
-	di essere consapevole che, in caso di aggiudicazione e di stipula del contratto, qualora dalle informazioni rilasciate dal prefetto ai sensi dell’art. 10 del D.P.R. 252/1998 dovessero emergere elementi relativi a tentativi di infiltrazione mafiosa nella società aggiudicataria, l’I.N.D.I.R.E. potrà recedere dal contratto ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 252/1998
-	che l’impresa ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi in materia di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
-	che l’impresa ha tenuto conto, in sede di preparazione dell’offerta, degli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti in vigore nel luogo dove deve essere eseguito l’appalto;
-	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente;
-	che l’impresa ha piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell’offerta e sull’espletamento dell’appalto oggetto della gara;
-	di autorizzare l’Amministrazione ad inoltrare le comunicazioni, ad ogni effetto, al numero di fax indicato;
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.;

DICHIARA
-	che negli ultimi tre anni ha prestato i seguenti servizi analoghi:
COMMITTENTE	TIPOLOGIA SERVIZIO	DATA	IMPORTO	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

...............................................
	Luogo e data
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					Firma

ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL DICHIARANTE